Konsep dasar penyulit kala I dan II

A.     ANATOMI PANGGUL

Panggul (Pelvis)

Panggul terdiri atas:

A.     Bagian keras yang di bentuk oleh tulang

B.     Bagian yang lunak yang di bentuk oleh otot- otot dan ligamenta.

Panggul bagian keras atau tulang- tulang panggul, merupakan suatu corong.

Bagian yang keras dan lebar disebut:

Panggul besar (pelvis major), yang mendukung isi perut.

Panggul besar tak mempunyai arti penting dalam ilmu kebidanan, tetapi kadang- kadang ukuran dan bentuknya dapat memberi gambaran mengenai ukuran panggul kecil.

Bagian bawah atau panggul kecil (pelvis minor) menjadi wadah alat kandungan dan menentukan bentuk jalan lahir.

1.      Tulang Panggul

Tulang panggul terdiri dari 4 buah tulang :

a.       2 tulang pangkal paha  (ossa coxae)

Tulang pangkal paha itu sebenarnya terdiri atas 3 buah tulang yang berhubungan satu sama lain pada acetabulum ialah cawan untuk kepala tulang paha (caput femoris).

Ketiga tulang itu ialah :

-          Tulang usus                       (os ilium)

-          Tulang duduk                    (os ischium)

-          Tulang kemaluan   (os pubis)

b.      1 tulang kelangkang                 ( os sacrum)

c.       1 tulang tungging                     (os coccygis)

v  Panggul Kecil

Untuk lebih mengerti bentuk dari panggul kecil dan untuk menentukan tempat bagian depan anak dalam panggul, maka di tentukan 4 bidang :

I.         Pintu atas panggul:

Pintu atas panggul adalah batas atas dari panggul kecil

Bentuknya ialah bulat oval.

·         Batas batasnya adalah:

Promotorium, sayap sacrum, linea innominata, ramus superior ossis pubis dan pinggir atas sympisis.

Biasanya 3 ukuran ditentukan dari PAP

a.       Ukuran muka belakang (diameter antero posterior, conjugata vera) ialah:

Dari promontorium ke atas sympisys, terkenal dengan nama conjugata vera, ukuranya 11 cm.

Ukuran ini adalah ukuran yang terpenting dari panggul.

Sebetulnya conjugata vera bukan ukuran terpendek antara promontoirium dan sympisis. Ukuran yang terpendek ialah :

§  Conjugata obstetrica, dari promontorium ke sympisisbeberapa mm, di bawah pinggir atas sympisis.

§  Pada wanita hidup conjugata vera tak dapat diukur dengan langsung (dari promontorium ke pinggir bawah sympisis).

§  Conjugat diagonalis ini dapat diukur dengan jari yang melakukan pemeriksaan dalam

§  Kalau panggul sempit, conjugata vera dapat diperhitungkan dengan mengurangi conjugata diagonalis dengan

1,5-2cm (CV= CD – 1,5)

Pada panggul normal jari tak cukup panjang untuk mencari promontorium.

b.      Ukuran melintang (diameter transa)

Adalah ukuran terbesar antara linea innominata diambil tegak lurus pada conj. Vera ( Ind. 12,5 cm Eropa 13,5)

c.       Kedua ukuran serong (diameter  obliqua).

Dari articulatio sacro iliaca ke tuberosum pubicum dari belahan panggul yang bertentangan (13cm)

II.     Bidang luas panggul

Adalah bidang dengan ukuran-ukuran yang terbesar. Bidang ini terbentang antara pertengahan symfisis, pertengahan acetabulum dan pertemuan antara ruas sacral II dan III.

Ukuran muka belakang 12,75 cm dan ukuran melintang 12,5 cm. Karena tidak ada ukuran yang kecil, bidang ini tak menimbulkan kesukaran dalam persalinan.

III.   Bidang sempit panggul ( bidang tengah panggul) ialah :

      Bidang dengan ukuran – ukuran yang terkecil. Bidang ini terdapat setinggi pinggir bawah symfisis, kedua spina isciadikae dan memotong sacrum kurang lebih di atas ujung sacrum.

      Ukuran muka belakang 11,5 cm, ukuran melintang 10 cm, dan diameter  sagitalis posterior ialah dari sacrum ke pertengahan antara spina ischiadicae 5 cm.

      Bidang ini paling sulit penilaianya dalam ilimu kebidanan, karena ukuran – ukurannya paling kecil, lagi pula sulit mengukurnya. Kesempitan pintu bawah panggul biasanya disertai kesempitan bidang sempit panggul.

IV.  Pintu bawah panggul

Pintu bawah panggul bukan satu bidang, tetapi terdiri dari 2 segitiga dengan dasar yang sama, ialah garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadicum kiri dan kanan.

Puncak dari segitiga yang belakang adalah ujung os sacrum, sisinya adalah ligamentum sacro tuberosum kiri dan kanan. Segitiga depan dibatasi oleh arcus pubis.

Pada pintu bawah panggul biasanya ditentukan 3 ukuran :

1.      Ukuran muka belakang :

Dari pinggir bawah symphisis ke ujung sacrum ( 11,5 cm)

2.      Ukuran Melintang ialah :

Ukuran antara tuber ischiadicum kiri dan kanan sebe;lah dalam (10.5 cm)

3.      Diameter sagitalis posterior

Dari ujung sacrum ke pertengahan ukuran melintang (7,5 cm)

-          Inclinatio Pelvis

Yang dimaksud dengan inclinatio pelvis (miring panggul) ialah :

Sudut antara  pintu atas panggul dengan bidang sejajar tanah, pada wanita yang berdiri, sudut ini 55⁰.

-          Sumbu panggul

Jika kita hubungkan pusat- pusat dari beberapa bidang di dalam panggul maka kita akan mendapatkan sebuah garis yang lulus sebelah atas sampai pada suatu titik diatas spina ischiadica dan kemudian melengkung ke depan di daerah pintu bawah panggul. Sumbu jalan lahir sedikit berbeda dari sumbu anatomis.

Bagian atas dari jalan lahir merupakan silinder yang lulus tapi ujung bawahnya melengkung ke depan, di tentukan oleh perubahandasar panggul karena desakan bagian depan anak.

-          Bidang Hodge

Untuk menentukan b erapa jauhnya bagian depan anak itu turun kedalam rongga panggul, maka hodge telah menentukan beberapa bidang khayal dalam panggul:

·         H I                   : sama dengan pintu atas panggul

·         H II                  : sejajar dengan H I melalui pinggir bawah simpisis

·         H III                 : sejajar dengan  H I melalui spinae ischiadica

·         H IV    : sejajar dengan H I melalui ujung cocygis

2.      Bagian Lunak dari Panggul

Bagian lunak dari panggul terdiri dari otot- otot dan ligamenta yang meliputi dinding panggul sebelah dalam dan yang menutupi pangguldari bawah membentuk dasar panggul dan disebut :diavragma pelvisg

Diafragma pelvis dari dalam keluar terdiri atas :

a.       Pars muscularis yaitu m. levator ani

b.      Pars membrance yaitu diafragma uroginetale.

Bentuk- bentuk pangul

Menurut Caldwell-Moloy ada 4 bentuk panggul :

a.   Panggul Gynecoid

      bentuk panggul ideal, bulat dan merupakan jenis panggul tipikal wanita

c.       Panggul Android

bentuk PAP seperti segitiga, merupakan jenis jenis panggul tipikal pria

d.      Panggul Antropoid

bentuk PAP seperti elips, agak lonjong seperti telur

e.       Panggul Platipeloid

bentuk PAP seperti kacang atau ginjal, picak, menyempit arah muka belakang.

B.     KEPALA ANAK

Untuk persalinan, kepala anak adalah bagian yang terpenting karena dalam persalinan perbandingan antara besarnya kepala dan luasnya panggul adalah hal yang menentukan.

Jika kepala dapat melalui jalan lahir, bagian- bagian lainnya dapat menyusul dengan mudah, maka bentuk dan ukuran kepala harus dipelajari dengan seksama untuk dibandingkan dengan bentuk dan ukuran panggul.

v  Kepala anak itu terdiri dari

a.       Bagian muka, yang terdiri dari :

1.      Tulang hidung (os nasale)

2.      Tulang pipi (os zygomaticum), 2 buah

3.      Tulang rahang atas (os maxillare)

4.      Tulang rahang bawah (os mandibulare)

Pada persalinan muka dikenal kalau meraba dagu, mulut, hidung atau rongga mata.

Tulang bagian muka melekat dengan erat satu sama lain berlainan dengan tulang- tulang bagian tengkorak yang agak lemah hubungannya.

b.      Bagian tengkorak

Bagian ini yang terpenting pada persalinan karena biasanya bagian tengkorak lah yang paling depan.

Yang membentuk bagian tengkorak ialah :

1.      Tulang dahi (os frontale) 2 buah

2.      Tulang ubun- ubun (os parietale) 2 buah

3.      Tulang pelipis (os temporale) 2 buah

4.      Tulang belakang kepala (os occipitale)

Sebelah dalam masih terdapat tulang baji (os sphenoidale) dan tulang tapisan (os ethmoidale), tetapi untuk persalinan tidak penting.

Antara tulang tersebut di atas terdapat sela tengkorak (sutura) yang pada janin memungkinkan pergeseran.

Kalau kepala anak tertekan, maka tulang yang satu bergeser di bawahtulang yang lain, hingga ukuran kepala menjadi kecil (moulage).

Biasanya tulang belakang kepala bergeser dibawah kedua tulang ubun- ubun.

Ini salah satu tanda untukmengenaltulang belakang kepala pada pemeriksaan dalam.

Sutura dan ubun- ubun penting untuk diketahui untuk menentukan letak kepala anak dalam jalan lahir.

·         Sutura yang harus di kenal ialah :

1.      Sutura sagittalis (sela panah) antara kedua ossa parietalia.

2.      Sutura coronaria (sela mahkota) antara os frontale dan os parietalia.

3.      Sutura lambdoidea antara os occipitale dan kedua ossa parietalia.

4.      Sutura frontalis antara os frontale kiri kanan.

·         Ubun- ubun besar (fontikulus major) merupakan lubang dalam tulang tengkorak yang berbentuk segi empat dan hanya tertutup oleh selaput.

Ubun- ubun besar terdapat pada pertemuan antara 4 sutura :

1.      Sutura sagitalis

2.      Sutura coronaria

3.      Sutura frontalis

Bentuknya menyerupai kepala panah, sudut depan yang runcing menunjuk kebagian muka anak. Sudut belakang adalah tumpul.

·         Ubun- ubun kecil (fonticulus minor) bukan merupakan lubang besar pada tengkorak, tapi tempat dimana tiga sutura sagitalis bertemu yaitu di sutura lamboidea dan sutura sagitalis.

Ubun- ibun dan sela- sela baru tertutup kalau anak berumur 1,5 – 2 tahun.

v  Ukuran- ukuran kepala bayi

a.       Ukuran muka belakang

1.      Diameter suboccipito bregmantica

Dari foramen magnum ke ubun- ubun besar : 9, 5 cm

Ukururan ini melalui jalan lahir kalau kepala anak sangat menekur (hyperfleksi) pada letak belakang kepala.

2.      Diameter sub- occipito- frontalis

Dari foramen magnum ke pangkal hidung : 11 cm.

Ukuran ini melalui jalan lahir pada letak belakang kepala dengan fleksi sedang.

3.      Diameter fronto- occipitalis

Dari pangkal hidung ke titik yang terjauh pada belakang kepala : 12 cm

Ukuran ini melalui jalan lahir pada letak puncak kepala.

4.      Diameter mento- occipitalis

Dari dagu ketitik yang terjauh pada belakang kepala. : 13, 5 cm.

Ukuran ini terbesar dan melalui jalan lahir pada letak dahi.

5.      Diameter submento- bregmantica

Dari bawah dagu ialah os hyoid ke ubun- ubun besar : 9,5 cm

Ukuran ini melalui jalan lahir pada letak muka.

Ukuran- ukuran muka belakang kepala bayi pada pintu atas panggul menempatkan diri pada ukuran melintang (diameter transversa) atau ukuran serong (diameter oblique) dari pintu atas panggul.

b.      Ukuran melintang.

1.      Diameter biparietal

Ukuran terbesar antara kedua ossa parietalia: 9 cm

Pada letak belakang kepala ukuran ini melalui ukuran muka belakang dari pintu atas panggul (conjugata vera)

2.      Diameter bitemporal

Jarak yang terbesar antara sutura- coronaria kanan kiri : 8 cm

Pada letak defleksi ukuran ini melalui conjugata vera.

c.       Ukuran lingkaran

1.      Circumferentia suboksipito bregmantica (lingkaran kecil kepala): 32 cm.

2.      Circumferentia fronto occipitalis (lingkaran sedang kepala) : 34 cm.

3.      Circumferentia mento occipitalis ( lingkaran besar kepala) : 35 cm.

C.     Konsep dasar penyulit kala I dan II

1.      Presentasi Puncak Kepala
      Pada persalinan normal, kepala janin pada waktu melewati jalan lahir berada dalam keadaan fleksi. Dalam keadaan-keadaan tertentu fleksi kepala tersebut tidak terjadi sehingga kepala dalam keadaan defleksi. Bergantung pada derajat defleksinya maka dapat terjadi presentasi puncak kepala, presentasi dahi atau presentasi muka.                         Presentasi puncak kepala atau disebut juga presentasi sinsiput, terjadi apabila derajat defleksinya ringan sehingga ubun-ubun besar merupakan bagian terendah. Presentasi dahi, bila derajat defleksinya lebih berat, sehingga dahi merupakan bagian yang paling rendah. Presentasi muka bila derajat defleksinya maksimal, sehingga muka janin merupakan bagian yang terendah.                                                                           Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara, yang kemudian akan berubah menjadi presentasi belakang kepala. Mekanisme persalinannya hampir sama dengan posisi oksipitalis posterior persisten, sehingga keduannya seringkali dikacaukan dengan yang lainnya. Perbedaannya ialah pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada di bawah simpisis ialah glabela
Bentuk puncak kepala merupakan bentuk defleksi yang paling ringan, tetapi karena lingkaran kepala bayi yang akan melalui jalan lahir (sirkumfrensia oksipito-bregmatika) sepanjang 34 cm, maka akan terjadi distorsia. 
Pada keadaan dan kedudukan atau penempatan belakang kepala terdapat :

a.       Diagnosis

Diagnosis presentasi puncak kepala :

·            Dapat diraba kedua fontanella mayor dan minor

·            Persalinan dapat berlangsung dengan : 1). Glabella (daerah licin tanpa rambut) bertindak sebagai hipomoglion.2).  Sirkumferensia oksipito frontalis sebesar 34 cm, melalui jalan lahir. 

b.      Mekanisme persalinan :

·         Lingkaran yang melalui jalan lahir cukup besar (34  cm) sehingga dapat menimbulkan trauma.

·         Morbiditas dan mortalitas lebih tinggi

·         Bentuk persalinan: 1)  Kavum atau forceps ekstraksi,2)  Seksio secarea.

c.       Prognosis :

·         Morbiditas dan mortalitas tinggi pada persalinan  per vaginam.

·         Untuk mencapai well born baby dan well health mother sebaiknya dilakukan seksio sesarea.

2.      Presentasi muka

Merupakan kelainan deflkeksi kepala. Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah janin adalah mentum.

Dalam kaitannya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior.

Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan pervaginam terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.

                      

Presentasi Muka

Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior .

Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior.

Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala.

Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut.

                    

Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka

a.    Etiologi :

-          Tumor leher janin

-          Lilitan talipusat

-          Janin anensepalus

-          Kesempitan panggul dengan janin yang besar

-          Grande multipara dengan perut gantung (‘pendulous abdomen’)

b.   Diagnosis:

         Pada presentasi muka, tubuh janin berada dalam keadaan ekstensi, sehingga pada pemeriksaan luar dada akan teraba seperti punggung. Bagian kepala yang menonjol, yakni belakang kepala, terdapat di sebelah yang berlawanan dengan letak dada. Di daerah dada dapat pula diraba bagian-bagian kecil janin dan denyut jantung janin terdengar lebih jelas.

Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut – hidung – tulang rahang atas dan “orbital ridges”.

Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas.

Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran hiperekstensi kepala yang jelas dan tulang muka diatas pintu atas panggul.

c.       Mekanisme persalinan pada presentasi muka:

        Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul.

Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi muka .

        Mekanisme persalinan terdiri dari densensus – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi dan putar paksi luar.

                    

Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior.

Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam

Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi.

Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi.

Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.

Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah anak. Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis

d.      Penatalaksanaan:

Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar.

Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.

Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan.

Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi tidak boleh dikerjakan pada masa obstetri modern.

3.      Presentasi Dahi

Merupakan kelainan letak defleksi dan presentasi yang sangat jarang.

Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP teraba orbital ridge dan ubun-ubun besar.

                 

      Presentasi dahi

Pada gambar diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan ekstensi sempurna.

Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi.

a.       Diagnosis

Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu atau oksiput dapat diraba dengan mudah.

Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba sutura frontalis – ubun-ubun besar – orbital ridges – mata atau pangkal hidung.

b.      Etiologi

·         Tumor leher janin

·         Lilitan talipusat

·         Janin anensepalus

·         Kesempitan panggul dengan janin yang besar

·         Grande multipara dengan perut gantung (‘pendulous abdomen’)

Presentasi dahi sering merupakan keadaan “temporer” dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat berubah secara spontan menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.

c.       Mekanisme persalinan

Pada janin yang sangat kecil kecil atau panggul yang luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan mudah. Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai terjadinya molase hebat yang memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi maksimum menjadi presentasi muka.

Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten dapat berlangsung bila terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah. Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi sulit.

Pada presentasi dahi yang transien, progonosis tergantung pada presentasi akhir. Bila tetap pada presentasi dahi, prognosis persalinan pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas.

Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka