TUMOR
OVARIUM
Klasifikasi tumor ovari, sampai sekarang belum ada
yang benar- benar memuaskan, baik pembagian sevara klin is maupun secara
patologis anatomis.
Novak mengusulkan suatu klasifikasi yang sifatnya
sederhana. Klasifikasi tersebut adalah sebagai berikut :
I. Tumor
Ovari yang Benigna.
A. Kistik
Tumor
kistik merupakan jenis yang paling sering terjadi terutama yang bersifat non
neoplastik, seperti kista retensi yang berasal dari corpus luteum. Tetapi
disamping itu di temukan pula jenis yang betul merupakan neoplasma.
Oleh
karena itu tumor kistik dari ovarium yang jinak di bagi dalam golongan:
1. Kista
Ovarium Non Neoplastik
a. Kista
Follikel
Kista
ini berasal dari folikel yang menjadi besar semasa proses atresia foliculi.
Setiap
bulan, sejumlah besar folikelmenjadi mati, disertai kematian ovum, disusul
dengan degenerasi dari epitek folikel. Pada masa ini tampaknya sebagai kista-
kista kecil. Tidak jarang ruangan folikel diisi dengan cairan yang banyak,
sehingga terbentuklah kista yang besar, yang dapat ditemukan pada pemeriksaan
klinus. Biasanya besarnya tidak melebihi sebuah jeruk. (lemon). Sering terjadi
pada pubertas, climavterium dan sesudah salpingektomi.
Tidak
jarang trerjadi perdarahan yang masuk kedalam rongga kista, sehingga trjadi
suatu haematoma folikuler.
Gejala
Kista
jenis ini tidak memberikan gejala yang karakteristik, bahkan kadang- kadang
tidak menunjukan gejala- gejala apapun. Kurve suhu basal bersifat monofasis.
Bila
mencapai ukuran yang cukup besar, kista tersebut dapat memberikan rasa penuh
dan tidak enak pada daerah yang dikenai. Seperti pada semua tumor ovari dapat
menyebabkan torsi.
Kadang-
kadang walaupun jarang, dapat terjadi ruptura secara spontan, dengan disertai
tanda- tanda perdarahan intra abdominal sehingga gambaran klinisnya dapat
menyerupai suatu kehamilan ektopik yang terganggu. Yang paling sering terjadi
ialah, cairan kista tersebut mengalami resorpsi secara spontan setelah satu
atau dua siklus.
Diagnosa
Diagnosa
hanya dapat ditentukan dengan palpasi dari tumor tersebut. Tetapi kita tidak
akan dapat menentukan dengan sekali pemeriksaan, apakah kista ini neoplastik
atau non neoplastik, kecuali bila ukurannya sangat besar. Sebaiknya diadakan
pemeriksaan ulangan beberapa minggu kemudian, tidak jarang kista itu mengecil
lagi, bahkan mungkin telah kembali kebesarannya yang normal. Sebaliknya pada
jenis neoplastik, tumor ini tidak akan mengecil, melainkan makin lama makin
besar.
Terapi
Biasanya
tak memerlukan terapi karena mengalami resorpsi spontan. Bila harus diadakan
operasi oleh karena adanya salah satu gangguan klinis atau oleh karena indikasi
lain, sebaiknya tindakannya disesuaikan dengan keadaan. Bila kista kecil dapat
dilakukan punksi atau eksisi saja. Bila besar sebaiknya di enucleasi dengan
meninggalkan jaringan ovarium yang normal.
b. Kista
Lutein
Kista
ini dapat tejadi pada kehamilan, lebih jarang di luar kehamilan. Kista lutein
yang sesungguhnya, umumnya berasal dari corpus luteum haematoma. Perdarahan ke dalam
ruang corpus selalu terjadi pada masa vascularisasi. Bila perdarahan ini sangat
banyak jumlahnya, terjadilah corpus luteum haematoma, yang b erdinding tipis
dan berwarna kekuning- kuningan. Secara perlahan- lahan resorpsi dari unsur-
unsur darah, sehingga akhirnya tinggalah cairan yang jernih, atau sedikit
bercampur darah. Pada saat yang sama dibentuklah jaringan fibroblas pada bagian
dalam lapisan lutein sehingga pada kista corpus lutein yang tua, sel- sel
lutein terbenam dalam jaringan- jaringan perut.
Gejala-
gejala
Pada
beberapa kasus sering menyerupai kehamilan ektopik. Haid kadang- kadang
terlambat, diikuti dengan perdarahan sedikit yang terus menerus, disertai rasa
sakit pada bagian perut bawah.
Pada
pemeriksaan klinis ditemukan benjolan yang sakit. Ada yang menganggap kista ini
sebagai corpus luteum persisten, dimana oleh sesuatu sebab tidak terjadi
regresi. Suatu jenis yang jarang dari kista lutein ialah yang ditemukan pada
mola hidatidosa atau corio epithelioma. Dalam beberapa kasus dari jenis ini,
dindingnya di bentuk oleh sel granulosa yang mengalami luteinisasi, tetapi pada
umumnya kista dibentuk oleh sel theca lutein dari jaringan ikat.
Diagnosa
Karena
jarang memberikan gejala- gejala maka diagnosa sukar ditentukan. Bila tumor ini
cukup besar sehingga dapat teraba dari luar, maka sukar di bedakan dengan tumor
ovarium lainnya. Pada kehamilan dimana tumor ini memberi gejala- gejala yang
menyerupai kehamilan ektopik, antara keduanya dapat dibedakan dengan
pemeriksaan test kehamilan atau kuldoskopi.
Terapi
Pada
umumnya kita bersikap konserpatif saja oleh karena biasanya kista tersebut akan
mengecil dengan sendirinya. Kalau kista itu besar sekali, sudah tentu harus
dilakuakn ekstipasi.
c. Stein-
laventhal ovary
Biasanya
kedua ovarium membesar dan bersifat polykistik, permukaan rata, berwarna keabu-
abuan (pearly gray or oyster white) dan berdinding tebal.
Pada
pemeriksaan mikroskopis akan tampak tunica yang tebal dan fibrotik. Dibawahnya
tampak folikel dalam bermacam- macam stadium, tetapi tidak di temukan corpus
luteum. Secara klinis memberikan gejala yang disebut : Stein- Laventhal, syndrom, yaitu yang terdiri dari : hirsuitisme, sterilitas, obesitas, dan
oligimenore, kadang disertai menorrargi dan clotoris membesar. Kecenderungan virilisasi
mungkin disebabkan hyperplasi dari tinica interna yang menghasilkan zat
androgenic. Kelainan ini merupakan penyakit herediter yang autosomal dominant.
Terapi
1. Operatif
Wedge
resection (1/3- 2/3 jaringan ovarium dibuang). apa sebabnya wedge resection
dapat menyebabkan ovulasi?
Ada
2 teory yaitu :
1. Dengan
reseksi sebagian dari kapsul yang tebal dibuang, sehingga faktor penghalang
ovulasi dihilangkan.
Teori
ini banyak yang menantang, karena setelah reseksu, kedua sisinya akan disatukan
kembali, sehingga timbul kapsel yang baru.
2. Pengangkatan
sebagian dari jaringan ovarium, mungkin menyebabkan berkurangnya pengaruh
esterogen, in I diikuti dengan penambahan rangsangan gonadothropin, sehingga
terjadi ovulasi.
Menurut
novok dengan cara pengobatan ini 85% dari kasus Stein- Leventhal ovary mendapat
haid yang normal, bahkan ada yang jadi hamil.
d. Endometrial
Ada
pembahasan tersendiri.
e. Incision
germinal
Terjadi
oleh karena invaginasi dari epitel germinal dari ovarium. Biasanya terjadi pada
wanita tua. Tidak pernah memberi gejala- gejala yang berarti.
2. Kista
Ovariun yang Neoplastik atau Poliferatif.
a. Cystadenoma
mucinosum
Jenis
ini dapat mencapai ukuran yang besar. Ukuran yang terbesar pernah dilaprkan
adalah 328 pound.
Makroskopis
Tumor
ini mempunyai bentuk bulan, ovoid atau bentuk tidak teratur, dengan permukaan
yang rata dan berwarna putih atau putih kebiru- biruan.
Dibeberapa
tempat dindingnya sangat tipis sehingga transparant. Umumnya tidak mengadakan
perlekatan dengan sekitarnya. Bila didapatkan perlekatan maka ini disebabkan
oleh peradangan dan bukan oleh keganasan. Hubungan dengan ligamentum latum
dapat berupa tangkai yang kecil atau besar disertai vaskularisasi yang
bertambah. Isi kista umumnya merupakan cairan yang jernih, kadang- kadang
sangat kental, berisi mucin.
Bila
disertai unsur darah dapat berwarna kecoklat- coklatan. Kista ini biasanya
bersifat multiloculer, tetapi kadang- kadang ditemukan pula kista yang sangat
besar dengan hanya satu ruangan, yang berasal dari beberapa ruangan yang
menjadi satu. Kalau kista ini pecah secara spontan ataupun pada waktu operasi
dapat mengakibatkan pseudomyxoma peritonei.
Mikroskopis
Tampak
satu lapisan sel epitel tinggi yang bersekresi, warnanya pucat dengan nuclei
terletak di daerah basal. Pada kista- kista yang besar, sel- sel epitel tampak
lebih rata (pendek). Kadang- kadang tampak gambaran papillomateus, tapi jarang
seperti pada cyctadenoma serosum.
Lapisan
epitel ini bersifat adenomaterus, menyebabkan invigasi, sehingga timbul kista
baru, anak kists.
Histogenesis
1. Kista
ini sebagian besar dianggap berasal dari teratoma dengan sifat- sifat
entodermik, yang menonjol.
2. Ada
pula yang menyatakan berasal dari tumor Brenner.
3. Metaplasia
dari epitel germinal.
b. Cystadenoma
serosum
Jenis
ini lebih sering terjadi bila di bandingkan dengan mucinosum, tetapi ukurannya
jarang sampai besar sekali.
Makroskopis
Dinding
luarnya dapat menyerupai kista mucinosum, tetapi pada beberapa kasus terlihat
pertumbuhan yang papillomateus yang kadang- kadang menyerupai gambaran
bloemkool (cauliflower). Sesungguhnya gambaran papilomateus ini merupakan sifat
khas bagi jenis serosum, hingga gambaran ini menunjukan bahwa kista ini
termasuk golongan serosum. Isinya merupakan cairan encer, kadang- kadang
berwarna merah atau kecoklat- kecoklatan, berisi protein, darah.
Dinding
dalam kista sangat licin, sehingga pada kista yang kecil sukar dibedakan dengan
kista follikel biasa.
Mikroskopi
Epitel
dari jenis serosum berbeda dari mucinosum.
Di
samping itu banyak pula variasinya.
Umumnya
sel- selnya terdiri dari jenis yang pendek, disertai bulu- bula getar, sehingga
menyerupai epitel tuba. Kadang- kadang di dalam tumor yang sama, sel- sel dapat
berbentuk kubis.
Stromanya
bersifat fibreus, kadang-kadang disertai degenerasi hydropik sehingga
menyerupai gambaran gelei Wharton. Gambaran yang yang khas adalh terdapatnya
benda- benda yang disebut psammona bodies, yang merupakan butir kapur. Bila
epitel hanya terdiri dari 1 lapis saja, dapat dianggap bahwa dari sudut
histologis, kista ini bersifat jinak. Tetapi apabila epitel sudah berlapis-
lapis, apalagi disertai hyperplasia, maka sukar ditentukan apakah yang kita
hadapi itu suatu kista yang jinak atau suatu cystadenocarcinoma papiliferum.
Histogeninesis
Tumor
ini sudah jelas bersal dari epitel permukaan ovarium. Secara mikroskopis dapat
dibuktikan segala bentuk perkembangannya, mulai dari invaginasiyang sederhana
dari epitel germinal sampai ke invaginasi disertai sedikit pembentukan papil-
papil , akhirnya berjenis cystadenoma papiliferum.
Kadang-
kadang satu papiloma dapat mencapai ukuran yang besar sekali, sehingga mengisi
seluruh pelvis. Yang lebih sering terjadi ialah dimana epitel germinal dengan
invaginasi membentuk ruangan kista yang luas, disertai pembentukan papil- papil
ke arah dalam. Dengan mekanisme secara ini dapat dimengerti mengapa papil-
papil ditemukan di bagian luar dan bagian dalam dari kista.
c. Kista
Dermoid
Tumor
ini merupakan bagian dari teratoam ovari. Bedanya ialah bahwa tumor ini
bersifat kistik, jinak dan elemen yang menonjol ialah ektodermal. Juga sel-
selnya pada tumor ini sudah matang (sel- sel berdifferansiasi). Kista ini
jarang mencapai ukuran yang besar.
Makrosopi
Dinding
tebal berwarna keputih- putihan. Bila dibuka tampak rambut, cairan kental dan
licin dan kadang- kadang ditemukan juga gigi, tulang rawan atau butir- butir
tulan pada dindingnya.
Mikrosopis
Dindingnya
dilapisi epitel gepeng berlapis seperti pada kulit. Tampak pula folikel rambut
kelenjar peluh, kadang- kadang tulang rawan. Elemen entodermal kadang- kadang
juga ditemukan. Yang sering ditemukan dekat dinding, ialah daerah yang
menyerupai diumana terdapat banyak sel- sel raksasa, type sel benda asing
sebagai reaksi dari penembusan dinding kista oleh lipoid. Kadang- kadang
mengandung jaringan thyroid disebut struma ovari.
Degenerasi
Maligna
1-3 % dari kista dermoid dapat berubah
jadi ganas, yaitu menjadi ca epidermoid. Kadang- kadang dapat menjadi sarcoma
tetapi jarang.
Histogenesis
Mengenai terjadinya kista ini ada 2
teori :
1. Disebabkan
oleh karena perkembangan yang tidak sempurna pada akhir stadium blastomer
2. Tumor
ini berasal dari perkembangan sel telur yang tidak dibuahi dalam ovarium
Gejala-
Gejala
Tidak
ada yang bersifat khas. Terthadap siklus haid tidak ada yang pengaruh yang
jelas. Kadang- kadang terjadi hypomenorhoe bola kedua ovariumitu membesar. Hal
ini disebabkan rusaknya kedua jaringan ovarium. Bila tumor agak besar terasa
perasaan berat dan sakit. Sering kali adanya tumor ini diketahui oleh penderita
sndiri yang merasa adanya benjolan di perut bawah. Pada jenis serosum kadang-
kadang baru diketahaui setelah adanya ascites yang dihasilkan oleh papil.
Komplikasi
a. Torsi
Komplikasi ini yang sering terjadi.
Terutama pada tumor dengan ukuran sedang.
Faktor- faktor yang dapat menyebabkan
torsi bermacam- macam, yang paling penting ialah faktor dari tumor sendiri,
gerakan yang sekoyong- koyong dan gerakan peristalik dari usus- usus. Putaran
biasanya searah dengan jarum jam. Dapat berputar sedikit saja, atau terjadi
beberapa putaran. Gangguan peredaran darah yang disebabkan oleh torsi ini
terutama mengenai susunan vena saja, disebabkan penyumbatan, sehingga kista
warnanya menjadi biru, bahkan kadang- kadang menjadi hitam. Dalam keadaan yang
ekstrim arteri juga terjepit. Oleh karena itu torsi yang berlebihan, kista
tersebutdapat pula terlepas sama sekali. Peristiwa torsi kadang- kadang
disertai rasa nyeri yang hebat dan terus menerus. Tetapi kadang- kadang pula
rasa nyeri itu hanya sebentar.
Torsi dapat kembali ke dalam kedudukan
semula. Dalam hal ini penderita akan menderita sakit sebentar kemudian
menghilang lagi. Bila torsi terjadi pada ovarium kanan, gejala- gejalanya akan
menyerupai apendicitis akut misalnya sakit sekoyng- koyng dari perut kanan
bawah, mual dan muntah, terdapat defense
musculair, nadi cepat, dan suhu badan naik walaupun tidak pernah lebih dari
38’C.
Pada pemeriksaan darah akan ditemukan
lekositosis. Tidak jarang penderita dioprasi dengan diagnosa preoperatif suatu
apendicitis akut. Bila oleh salah satu sebab, tindakan operasi diundurkan, maka
gejala- gejala tetap ada. Keadaan ini dapat berlangsungberhari- hari tanpa
menjadi lebih jelek. Tetapi apabila dibiarkan terus, dapat terjadi infeksi
sekunder dari peritoneum, disertai perlekatan dengan sekitarnya, suppurasi atau
peritonitis.
b. Ruptur
dari kista
Hal ini jarang terjadi tetapi dapat
terjadi secara spontan atau oleh karena trauma. Pada kedua- duanya disertai
gejalasakit, mual, muntah. Tumor yang tadinya jelas batas- batasnya sukar
diketemukan. Kalau ada pembuluh darah yang pecah, dapat disertai gejala- gejala
shock seperti nadi cepat/ kecil, temp subnormal, sesak nafas, keringat dingin.
Perasaan sakit akan hilang dalam
beberapa jam, meskipun rasa nyeri dan ketegangan dari perut bagian bawah masih
akan diraskan beberapa hari. Tidak dapat disangsikan bahwa dalam beberapa
kasus, gejala- gejala tersebut akan hilang sendirinya. Ruptur dari suatu kista
yang kecil, kadang- kadang tidak memberiakan gejala- gejala dengan segera,
tetapi pecahnya ini dapat memberiak bahaya seperti penyebaran isi kista mucin
dalam ruang abdomen berisi cairan gelatineus. Walaupun cairan ini dikeluarkan,
segera akan dibentuk cairan baru oleh sel- sel epitel yang tumbuh di sel- sel
epitel yang tumbuh di peritoneum, sehingga akhirnya akan menyebabkan kematian
(pseudomyxoma peritonei). Yang menarik perhatian ialah perubahan pada apendix
yang disebut mucocele.
Apendix tampak membesar, ditutpup zat
gelatineus yang kemudian dapat melekat kealat- alat yang lainnya.
Epitel appendix yang biasa, sebagian
besar diganti dengan epitel yang tinggi dan berekskresi, yang sama dengan
dinding kista mucinous. Oleh karena mucocele dapat pula terjadi tanpa disertai
adanya kista mucinosum, berarti ada suatu hubungan yang erat antara kista
mucinosum dan epitel usus, dan hal ini menunjukan sifat teratoma dari kista
tersebut.
c. Suporasi
dari kista
Peradangan dari kista dapat terjadi
setalah torsi atau dapat pula berdiri sendiri, yaitu secara hematogen atau
limfogen. Kista dermoid lebih sering dosebut radang. Mungkin karena isinya yang
merangsang, atau mungkin pula berat tumornya yang dapat menggangu peredaran
darah. Gejala- gejalanya seperti peradangan ini dapat tumbuh sendiri.
d. Perubahan
keganasan
Dari suatu tumor kistik benigna dapt terjadi
keganasan. Pada jenis mocinosum kemudian terjadinya keganasan lebih kecil bila
dibandingkan dengan jenis serosum. Yang pertama kemungkinan itu berkisar antara
5- 10 %. Pada cystadenoma serosum perbedaan histologis yang benigna dan maligna
sukar ditentukan. Tetapi hal yang nyata bahwa pada jenis ini lebih sering jadi
ganas yaitu± 25 %. Degenerasi keganasan pada dermoid kista lebih jaranh lagi
yaitu ± 3 %. Biasanya bila terjadi keganasan, berupa ca drmoid, kadang- kadang
berbentuk sarcoma.
Pembagian kista ovarium berdasarkan
lokalisasi.
1. Kista
bebas (Pedunculata)
-
Gerakan bebas
-
Batas jelas
2.
Kista intraligamentair:
-
Letaknya diantar 2 ligamentum latum
-
Gerakan terbatas
-
Tampak pembuluh- pembuluh darah yang
bersilangan satu sama lain.
3.
Kista pseudo intraligamentair
-
Letaknya diluar lig. Latum
-
Gerakan terbatas, karena perlekatan
(infeksi, metastase)
-
Gambaran pembuluh darah biasa
Diagnosa diferensial
Walaupun
pada umumnya diagnosa tumor ovari mudah, tetapi ada kasus- kasus yang sukar
dibedakan dengan keadaan atau penyakit lain, misalnya :
1.
Kehamilan
Dapat dibedakan dengan
reaksi biologis, rontgen dan auskultasi.
2.
Acites
Acites kadang –kadang
dapat menyerupai kista, terutama bila besar sekali. Untuk membedakannya, dapat
ditanyakan pada penderita, apakah pernah menderita cirrhosis hepatis atau
carcinoma peritonei yang sekunder. Yang lebih penting ialah pemeriksaan
perkusi. Pada tumor ovarium akan ditemukan daerah pekak di depan dan tympani
disamping, sedang pada acites sebaliknya. Pada acites ada shiffing dullnes.
(Kepekaan yang berpindah). Dengan palpasi, pada penderita yang tidak begitu
gemuk akan dapat diraba batas- batas dari tumor.
3.
Pertonitis TBC.
Keadaan ini dapat
menyerupai kista ovarium. Hal ini disebabkan karena acites yang dibentuk sering
mempunyai kapsel, yang pada palpasi dan perkusi menyerupai kista. Pada anamnesa
ada tBC paru, disertai demam subfebril, maka diagnosa lebih condong ke arah
peritonitis TBC. Juga tumor masanya lebih sering tinggi dari daerah panggul.
Kadang- kadang peritonitis TBC disertai dengan endometritis TBC, sehingga dapat
diketahui pada kuretase.
4.
Myoma Uteri
Bila tumor masih kecil,
kadang- kadang sukar dibedakan antara keduanya. Perbedaannya ialah pada tumor
ovarium dapat dirasakan bahwa tumor tersebut dapat dipisahkan dari uterus.
Caranya sebagai berikut
: dengan tangan kiri diatas perut, kita mendorng tumor terseburt ke atas.
Tangan kanan meraba portio. Bila tumor tersebut berasal dari ovarium pada waktu
tumor didorong, portio akan tetap, tidak ikut bergerak. Pada myoma uteri,
portio akan tetap. kadang- kadang timbul kesukaran bila tumor ovarii melekat
dengan uterus. Dalam hal ini portio akan ikut bergerak. Bila tumor ini besar,
pada myoma dapat teraba konsistensi yang keras dan berbenjol- benjol, sedang
pada tumor ovarium, lebih lembek, permukaan rata dan letaknya agak kesamping
dan lebih mudah digerakan.
5.
Perut gemuk
Dapat dibedakan dengan
perkusi dan pemeriksaan dalam.
6.
Diverticulitis
Dapat dibedakan dengan barium
inloop.
Terapi
Satu-
satunya pengobatan untuk neoplasma dari ovarum adalah operasi. Bila tumor ovari
disertai gejala- gejala akut, misalnya oleh torsi, maka tindakan operasi harus
dilakukan pada waktu itu juga. Bila tidak ada gejala akut, tindakan operasi
harus dipersiapkan dengan seksama.
Umumnya
bila ditemukan kista yang tidak lebih besar dari sebuah jeruk, dan tidak
disertai keluhan, maka sebaiknya jaringan segera dilakukan operasi, karena
biasanya kista semacam ini berasal dari corpus luteum yang dapat menghilang
dengan seksama.
Umumnya
bila ditemukan kista yang tidak lebih besar dari sebuah jeruk, dan disertai
keluhan, maka sebaiknya jangan segera dilakukan operasi, karena biasanya kista
semacam ini berasal dari corpus luteum, yang dapat mengholang dengan sendirinya.
Sebaiknya beberapa munggukemudia dilakukan pemeriksaan ulangan.
Pada
neoplasma yang sesungguhnya, kista itu akan tetap ditemukan, bahkan akan
bertambah besar.
Pada
wanita muda, observasi dapat berlangsung 2 sampai 3 bulan, tetapi pada wanita
yang lebih tua, waktu observasinya harus lebih pendek,. Bila ditermukan kista
yang lebih besar atau tumor yang solid, baikm disertai keluhan atau tidak,
sebaiknya wanita di beri nasihat untuk operasi. Oleh karena walaupun tidak ada
keluhan, harus ditemukan tidak ada kemungkinan terjadinya torsi atau degenerasi
keganasan, apalagi wanita berumur diatas 30 tahun.
Tidak
dapat disangsikan lagi bahwa perubahan ke arah keganasan pada tumor ovari lebih
besar dibandingkan dengan tumor dari uterus. Disamping itu bila terjadi
carcinoma dari ovarium kemungkinan sembuh sangat sedikit. Jenis dan luasnya
operasi, tergantung pada jenis kista, usia wanita dan perlu atau tidaknya
wanita itu hamil lagi. Sebaiknya isi kista segera dibuka, sebelum perut ditutup
kembali. Bila kista berdinding tipis apalagi tidak ada pertumbuhan papil atau
bagian- bagian yang solid pada dindingnya, biasanya kista ini bersifat benigna,
dan operasi yang konserfatif dapat dipertanggungjawabkan. Sebaiknya apabila ada
gambaran makroskopis tampak papil, sehingga di sangka adanya keganasan maka
pengangkatan uterus dan kedua adnexanya harus dipertimbangkan. Yang sering
menjadi persoalan ialah bila ditemukan kistaunilateral yang disertai dengan
penumbuhan papilomateus pada wanita muda. Tindakan konservatif pada keadaan ini
lebih besar bahayanya dibandingkan dengan jenis mucinosum atau kista dermoid.
Bila kista berdinding tipis, sedang papillomanya sangat sedikit, uterus dan
adnexa yang satu lagi dapat ditinggalkan. Tetapi bila pertumbuhan papillomanya
sudah luas, apalagi bila disertai dengan infiltrasi ke jaringan sekitarnya,
tindakan yang paling aman ialah melakukan operasi yang radikal. Pada wanita
yang telah tua ( lebih dari 40 tahun) jalan yang sebaiknyaialah mengadakan
histerektomi totalis dan salpingo- opherektomi bilateral walaupun tidak ada
tanda- tanda ke arah keganasan).
Kadang-
kadang frozen section (Vries coupe)
dapat membantu kista yang sangat besar daapat dispunksi dan isinya dihisap
sbelum dilakukan ekstipasi.
Tumor Ovarium dalam
Kehamilan
Bila
pada kehamilan muda ditentukan kista jinak yang kecil, biasanya pengangkatan
diundur, oleh karena yang ditakutiialah bahwa corpus luteumnya terletak pada
kista yang diangkat sehingga dapat menyebabkan keguguran. Frankel membuktikan
bahwa kelinci yang hamil muda diangkat corpus luteumnya, akan terjadi
keguguran. Walaupun telah dibuktikan bahwa kemungkinan keguguran pada manusia itu
kecil sekali, sebaiknya operasi diundurkan sampai setelah trimester ke- 1,
setelah produksi progesteron diambil alih oleh placenta.
Untuk
mengurangi terjadinya keguguran diberikan pula progesteron.
Cara : 3 hari prae- operatif + 2 hari
postoperatif 25 mg/ hari IM kemudian 3 x
10 mg/peroral selama 7 hari kemudian dosisnya dikurangi sedikit demi sedikit.
Bila
apa keluhan yang akut sudah tentu operasi tidak boleh ditunda.
Apakah
suatu kista ovarium yang ditemukan pada waktu kehamilan tua perlu diangkat atau
tidak, tergantung pada besarnya, posisinya, cepat/ tidaknya berkembang dan pada
tuanya kehamilan. Bila ukurannya sedang dan letaknya di atas, sebaiknya operasi
ditunda setelah partus. Bila ada persangkaan keganasan harus segera dioperasi.
B. Tumor
Ovarium Solid yang Benigna
1.
Fibroma
Tumor ini tidak jarang
ditemukan. Dapat berupa benjolan kecil pada permukaan atas dalam jaringan
ovarium sendiri, atau dapat pula mempunyai ukuran yang besar sekali, sehingga
mengisi seluruh cavum abdominalis. Biasanya unilaterral. Pada tumor yang besar
biasanya sudah tidak jaringan parenchym yang normal. Tumor ini keras ditemukan,
tetapi pada beberapa tempat sering ditemukan ruangan-ruangan sebagai degenerasi
kistik. Permukaan dapat pulih atau putih kuning yang homogen dan bertrabekel.
Mikroskopis
Bentuknya berbeda-
beda. Pada suatu bagian sel- selnya berbentuk stelata atau fusiform, dengan
banyak jaringan intercelulair, sehingga menyerupai jaringan keloid. Pada
bagian- bagian lain sel- sel berbentuk spindle(kumparan), dan bercampur dengan
otot- otot (fibromyoma). Kadang- kadang pula tulang rawan atau tulang/
fibrochrondoma atau fibro-osteoma.
Gejala- gejala
Penderita merasa adanya
suatu benjolan kadang- kadang disertai rasa berat dan sakit di perut bagian
bawah.
Hampir tak ada pengaruh
terhadap siklus haid, adanya terkadang- kadang terjadi menorargi atau
dismenorhoe; oleh karena beratnya sering terjadi torsi yang parsial yang
mengadakan obstruksi dari vena, sehingga timbul ascites.
Meigs mengatakan
disampin ascites, ditemukan pula hydrohrorax. Mekanisme terjadinya hydrothorax
masih belum jelas, tetapi agaknya cairan ascites dapat masuk ke rongga dada
melalui susunan lympha diaphragma.
Dulu disangka bahwa
meigs’ syndrom (tumor ovari, ascites, hydrotax) hanya ditemukan pada hydroma
ovari saja. Sekarang ternyata bahwa hal ini dapat pula terjadi pada tumor
brener, tumor sel granulosa dan theca dan carcinoma, meskipun tidak disertai
metastase dipleura. Meigs menyarankan agar syndrom ini hanya dibatasi pada
keadaan dimana penyebabnya adalah tumor benigna dan solid, seperti fibroma dan
tumor Benner.
Diagnosa
Sukar ditentukan,
apalagi bila disertai dengan ascites. Biasanya diketahui pada waktu operasi.
Bila ditemukan tumor yang solid, yang unilateral pada waktu muda, mungkin disebabkan
fibroma ovari atau tumor Brenner.
Terapi Operasi
Setelah operasi
biasanya gejala- gejala ascites dan hydrothorax akan hilang.
Tumor Brener
Jenis tumor ini baru
saja dikenal pada tahun- tahun terakhir terutama berkat penyelidikan Robert
Meyer.
Makrosopis
Hampir menyerupai
fibroma, bahkan ada kasus- kasus yang disangka sebagai fibroma, kemudian
ternyata adalah tumor brener.
Mikroskopis
Tumor ini memiliki
gambaran mikroskopis yang karakteristik yaiyu yang berupa sarang- sarang sel
epitel didalam matrik yang fibromateus. Penyebaran sel- sel ini di dalam stroma
mula- mula dissangka ganas, tetapi sel- sel tersebut menunjukan keseragaman
yang jelas, dengan tidak ada tanda- tand anaplastik sedikitpun. Sel- sel ini
sering menunjukan kecenderungan untuk berdegenerasi dibagian tengahnya,
sehingga berisi masa sitoplasma nyang sepintas lalu menyerupai ovum dalam
folikel. Karena itu tumor dinamakan pula
“oophorama folliculare”.
Sifat lain yang menarik
perhatian ialah adanya kecenderungan dari epitel untuk mengadakan perubahan
yang disebut mucinous transformation, sehingga dapat menyerupai cystadenoma
mucinosum biasa. Jadi kista- kista yang besar jenis mucinosum dapat berasal
dari tumor Benner.
Gejala- gejala
Tumor Benner jarang
terjadi umurnya 50 tahun keatas. Jenis ini tidak memberikan gejala yang khas,
bahkan jenis yang kecil baru diketahui pada waktu operasi. Yang besar dapat
mencapi berat sampai beberapa kg dan gejala- gejalanya seperti pada fibroma.
Besarnya tiumor ini disebabkan oleh karena perubahan fibromateus di sekitar
sarang- sarang sel tadi oleh karena itu pada semua tumor yang fibromateus harus
dicari gambaran sarang- sarang sel tewrsebut.
Histogenesis.
Sebetulnya masih ada
keragu- raguan mengenai asal usul tumor ini. Meyer mengatakan bahwa tumor ini
berasal dari pulau- pulau sel Walthard. Sel- sel ini berupa sel- sel yang
indifferent, berupa plaque- plaque squameus atau sebagai kumpulan kecil dari
sel- sel acini, pada atau sedikit dibawah permukaan ovarium, atau pada tuba,
atau ligamentum- ligamentum dari uterus. Green dkk, membuktikan bahwa tumor
brenner ini dapat berasal dari sumber lain, termasuk dari epitel permukaan
ovarium, rete ovari dan stroma ovari. Lekukan inti dari sel menyerupai biji
kopi pada tumor Brener, mula- mula disangka bersifat phatognomonis, tetapi
kemudian ternyata bahwa gambaran ini tampak piula, pada tumor- tumor lain.
Walaupun biasanya dianggap jinak, tapi
aa beberapa kasus yang menunjukan tanda klinik dan histologis yang ganas. Ini
biasanya disebabkan degenerasi maligna dari sarang- sarang sel Brenner yang
memberikan gambaran seperti ca epidemoid.
Tumor benner umumnya
tidak memberikan pengaruh terhadap sifat sex. Juga tidak berhubungan dengan
adanya perdarahan fungsionil. Tetapi akhir- akhir ini oleh Eton-Parker, Mc.
Kinlay dll. Di temukan kasus- kasus yang di sertai perdarahan post menopausal
dapat terjadi pula pada pelvis yang normal. Menurut Farrar dari 402 kasus ada
7,5% yang disertai kemungkina pembentukan oestrogen, tapi beberapa kasus sukar
dibuktikan.
Terapi
Operasi
Tumor Ovarium solid
lainnnya yang jinak
Yang termasuk
didalamnya :
§
Lymphangioma
§
Haemangioma
§
Fibroadenoma
§ Adenomyoma
Tumor
tersebut diatas sangat jarang, diagnosa baru dibuat setelah pemeriksaan
histologis.
II. Tumor
Ovari yang Maligna
Pembagian tumor ini ada bermacam-
macam, tetapi masing- masing masih belum memuaskan.
Ada
3 macam pembagian yang sering di pakai, yaitu :
1. Berdasarkan
terjadinya.
Dapat bersifat primer
dari ovarium, atau sekunder dari organ- organ lain.
2.
Berdasarkan konsistensi tumor.
Klasifikasi ini lebih
banyak penganutunya.
Carcinoma ovari di bagi
dalam 2 golongan, yaitu :
1.
Carcinoma ovari yang solid.
2. Carcinoma
ovari yang kistik
Jenis
yang kedua lebih sering dijumpai.
Perlu
diketahui bahwa carciboma yang solid serng mengadakan degenerasi kistik. Menurut
Mayer, perbandingan yang kistik dan yang solid adalah 205 dan 139. Bersifat
bilateral 50,9%. Kesimpulan lainnya yang dibuat Meyer ialah bahya 14, 9% dari
tumor neoplastik adalah maligna.
Frequensi
carcinoma ovari sukar ditentukan, tetapi menurut Randal, pada wanita 40 tahun,
kemudian untuk mendapat carcinoma ovari kurang lebih 0,9%.
Angka
ini naik sampai 4% pada umur 70 tahun, untuk kemudian turun lagi.
3. Berdasarkan
penyebaran klinik.
Yang mengusulkan
pembagian ini ialah Helsel. Dia membaginy sebagai berikut :
1.
Gr. I :
Carcinoma terbatas pada satu ovarium.
2.
Gr. II :
Carcinoma telah mengenai kedua ovarium atau bila telah disertai penyebaran secara lokal yang
masih dapat diangkat.
3.
Gr. III :
Carcinoma dengan penyebaran lokal yang sudah tidak dapat
diangkat lagi, atau bila tumor pecah pada waktu operasi.
4. Gr.
IV : Carcinoma yang sudah lanjut =
frozen pelvic dan disertai metastase ke tempat- tempat yang
jauh.
Pembagian
menurut F.I.G.O adalah sebagai berikut :
Stage
I : terbatas pada ovarium
Stage
II : pertumbuhan mengenai 1 atau
2 ovarium dengan penyebaran dalam pelvis.
Stage
III : pertumbuhan mengenai 1 atau
2 ovarium dengan metastase ke dalam rongga ke dalam rongga
perut seperti omentum, usus dan mesentrium.
Stage
IV : pertumbuhan mengenai 1 atau
2 ovarium dengan metastase jauh di rongga perut.
a.
Carciomma Ovari yang Solid
Pembagian ini di tinjau
dari sudut patologi :
1.
Adenocarcinoma
Jenis yang paling
sering dijumpai, dikenal karena gambaran kelenjarnya. Seperti juga pada
carcinoma epidermoid disinipun tampak bermacam- macam difernsiasi. Kadang
tampak gambaran yang menyerupai adenocarcinoma endometril. Sampson mengatakan
bahwa sebagian dari tumor ini berasal dari jaringan endometrium di ovarium.
Umumnya adenocarcinoma yang berasal dari kista endometrial mempunyai gambaran
adenochantoma. Adenocarcinoma bisa bersifat papiliferum atau non papiliferum.
2.
Carcinoma.
Di sini tidak tampak
gambaran kelenjar. Biasanya berjenis papiliferum, medulair, alveolair, atau
scirrhus.
Makroskopis
Ukuran
dari tumor ini berlainan. Walaupun pada umumnya dapat mencapai ukuran yang cukup
besar, sehingga dapat memberikan keluhan. Pada gambaran penampang, tampak
permukaan yang berbimtik- bintik, keabu- abuan, tetapi sering juga menyerupai
jaringan otak, disertai ruangan- ruangan yang terbentuk oleh adanya nekrose.
Pada jenis scirrhus, konsistensi dapat keras dan fibriotik. Pada permulaannya
tumor ini bersifat unilateral, tetapi pada keadaan yang lebih lanjut, biasanya
menjadi bilateral.
3.
Mesonephroma dari ovarium
Pada tahun 1939
Schiller, melaporkan adanya jenis tumor dari ovarium, yang berasal dari ductus
mesonephros. Tumor ini berbentuk tubulus dan lumen- lumennya dilapisi epitel
kubis yang pendek dan kadang- kadang disertai penonjolan intralumina. Gambaran
ini disebut “Schiller’s” mesonephroma.”
Kemudian Saphir dan Lackener melaporkan
kasus- kasus clearcell adenocarcinoma
dari ovarium yang identik dengan tumor ginjal. Jenis hypernephroma atau
hypernephroid dari mesonephron.
Novak, Woodruff dan Novak, mengajukan 2
pandangan penting :
1.
Ada tumor- tumor yang menunjukan
gambaran campuran dari gambaran Schiller dan clear cell adenocarcinoma.
2.
Lesi semacam ini hanya ditemukan pada
tempat- tempat dimana ada sisa mesonephrom, misalnya vagina, fornices, dan
ligamentum latum. Tumor jenis mesonephron ini sangat ganas. Walaupun masih
terbatas pada ovarium, angka kematian dapat mencapai 50% meskipun dilakukan
operasi dan radiasi.
Bila tumor sudah ada di luar ovarium,
praktis tidak dapat diobati lagi. Kadang- kadang kita tidak dapat membedakan
clear cell tumor yang berasal dari ovarium, dengan tumor adrenal. Kalau ada
tanda- tanda pengaruh hormon pria, biasanya adrenal.
b.
Carcinoma Kistik Primer Ovarium
Carcinoma
dari ovarium, dapat terjadi sebagai tumor kistik, dapat pula terjadi dari
cystedenoma pada sebagian dinding kista yang jinak, yang telah lama diketahui.
Juga pada carcinoma, sering masih ditemukan gambaran histologis yang jinak,
pada daerah yang cukup luas. Adenocarcinoma harus dianggap sebagai prototype
keganasan dari kedua jenis cystadenoma yang jinak. Atas dasar tersebut diatas,
dapat dibedakan 3 jenis carcinoma ovari primer yang kistik.
1.
Cystadenocarcinoma mucinosum.
Ini
merupakan prototype keganasan dari cystadenoma mucinosum. Hanya ± 5 % dari jenis kista ini yang berubah menjadi
ganas. Perubahan ini dapat mengenai sebagian kista tetapi pada umumnya mengenai
seluruh jaring ovarium.
Mikroskopis
Tampak
gambar yang khas dari adenocarcinoma, dengan kemungkinan bermacam- macam
diferensiasi, sel- selnya masih tetap mempunyai sifat mucoid, sehingga kita
sering menemukan ruangan- ruangan kecil yang berisi cairan gelatinosa.
2.
Cystadenocarcinoma scrosum.
Ini
merupakan jenis ganas dari cystadenoma serosum. Jenis ini lebih sering terjadi,
dan hampir selalu tampak gambaran papiliferum yang khas.
Perkembangan
papil yang dapat ke luar atau kedalam ruangan kista. Pada gambaran histologis,
tampak bermacam- macam bentuk transisi antara jenis papiliferum yang jinak dan ganas, dengan
disana- sinitampak ruangan kecil- kecil
Mikroskopis
Pemeriksaan
histologi sangat menyukarkan oleh karena sukar di bedakan dengan yang jinak.
Walaupun secara histologis tidak ditemukan tanda keganasan yang khas, tetapi
secara klinis sering bersifat ganas terutama dengan adanya implantasi di
peritoneum. Oleh karena itu, sebaiknya jenis kista ini dianggap ganas, dan
dilakukan tindakan radikal, dengan mengangkat kedua adnexa dan uterus. Pada
sebagian tumor ini, dapat di lihat
dengan jelas, lapisan epitel yang banyak, perbedaan bentuk dan ukuran dari sel-
sel, terutama intinya yang hyperchromasi dan aktivitas mitosis yang jelas.
Invasi stroma oleh sel- sel epitel, sering terlihar. Gambarannya benar- benar
bersifat papiliferum, dan jaringan epitelnya kadang-kadang menunjukan adanya
gambaran kelenjar, kadang- kadang tidak.
3.
Carcinoma sekunder pada kista dermoid.
Jarang
terjadi, menurut Blackwell, hanya ± 1-3 % dari kista dermoid yang menjadi
ganas, biasanya merupakan carcinoma epidermoid, oleh karena berasal dari unsur-
unsur yang menyerupai kulit.
III.
Carcinoma Ovari Sekunder atau Metastatik
Segala
jenis carcinoma dapat ditemukan di ovarim, sebagai akibat metastase dari tumor
induknya di tempat- tempat lain dari badan, terutama pada stadium lanjut. Jenis
yang sering ditemukan ialah yang berhubungan dengan dengan carcinoma alat
pencernaan dan payudara. Gambaran histologis alat pencernaan dan ovarium sama,
biasanya berbentuk adenocarcinoma. Tumor ovarium yang metastatik biasanya
bilateral dan solid.
Tumor
Krukenberg
Jenis
ini biasanya terjadi bersamaan dengan carcinoma primer di bagian lain, terutama
di alat pencernaan. Yang paling sering dari pylorus, tetapi juga dari rectum,
colon, usus kecil, hepar atau kandung kencing. Walaupun pada umumnya, tumor
dianggap sebagai metastase tetapi Woodruf dan Novak mengatakan, bahwa 20% dari
kasus- kasus ini bersifat primer. Tidak semua ca ovari yang bersifat tumor
Kurenberg berasal dari tractus intestinalis. Teratoma, kista mucinosum dan
degenerasi mucoid dari tumor Brenner, dapat memberikan suasana ovarium yang
baik untuk perkembangan tumor Krukenberg. Keadaan diatas telah dibuktikan
misalnya dengan autopsi dari wanita yang meninggal oleh sebab- sebab lain, atau
pada mereka yang hidup lama, tanpa gangguan dari alat pencernaan. Cara sel- sel
carcinoma masuk dalam ovarium dari tumor induknya misalnya pylorus, masih
merupakan bahan perbedaan.
Teori- teori yang
diajukan bermacam- macam, misalnya :
1. Setelah menembus dinding lambung, sel- sel tersebut bergerak ke bawah ovarium melalui cairan peritoneum.
1. Setelah menembus dinding lambung, sel- sel tersebut bergerak ke bawah ovarium melalui cairan peritoneum.
Ovarium, dengan adanya
ovulasi menjadi tempat yang mudah di-
imnplantasi.
2.
Transpantasi lymfatik yang retrogard
3. Hematogen
Makroskopis
Tumor
ini biasanya bilateral (50%). Konsistensinya solid dan biasanya masih mempunyai
bentuk ovarium yang asli, yaitu ovoid atau bentuk ginjal. Permukaan rata,
kadang- kadang noduler. Gambaran penampangnya bermacam- macam, sering disertai
daerah- daerah yang konsistensi yang gelatinosa.
Mikroskopis
Gambarannya jelas, dan diagnosa hanya
dibuat atas dasar pemeriksaan histologis.
Sarang- sarang kecil atau acini dari
sel- sel epitel, tersebar diseluruh stroma yang fibromateus. Yang karakteristik
ialah yang disebut signet cell, dimana pengumpulan mucoid dalam cytoplasma
mendorong inti sel yang gepeng ke satu arah dari sel. Kadang- kadang tampak
hyperplasia dari stroma, yang menyerupai sarcoma dan adanya reaksi dari stroma (theca)
yang menyerupai sarcoma dan adanya reaksi dapi stroma (theca) yang dapat
menyebabkan perdarahan.
Penyebaran Carcinoma Ovari
Lebih dari 50% kasus carcinoma ovari,
mengenai kedua ovarium, sedang kedua tuba dan uterus, tidak jarang juga
dikenal. Hali ini mudah dimengerti, oleh karena jaringan lymfatik antara alat-
alat tersebut sangat banyak. Walaupun ovarium yang sebelah lagi tampak normal,
tetapi sel- sel carcinoma telah ditemukan pada susunan limfe dihilus (25-50%).
Penyebaran ke peritoneum sering sekali terjadi (75%). Yang sering pula dikenal
ialah kelenjar limfe terutama di daerah lumbal. Metastase dapat pula ditemukan
di tempat- tempat yang jauh seperti hepar, pancreas, pleura, dan tulang
panjang.
Gejala- Gejal Klinik
Perkembangan penyakit ini sangat
perlahan- lahan. Tanda pertama ialah adanya tumor massa di perut bagian bawah.
Sayangnya, pada saat ini bagian- bagian tubuh lainnya sudah dikenal. Kadang-
kadang ada rasa berat, sakit dan gangguan haid. Kalau penderita masih dalam
sistem reproduksi, mungkin terjadi menorrargi atau metrorargi. Tetapi pada
umumnya penderita merasakan adanya hal- hal yang abnormal. Pada wanita yang
sudah mopause, kadang- kadang ditemukan sedikit perdarahan, atau terlihat
cairan yang bercampur darah. Adanya thromboplebitis yang tidak dapat
diterangkan, mingkin disebabkan carcinoma yang berdekatan. Acites, agak sering
ditemukan, terutama pada jenis papiliferum. Terjadinya acites disebabkan oleh
karena metastase di peritoneum atau dapat pula disebabkan penyumbatan vena oleh
torsi yang parsil. Kadang- kadang acites begitu banyak, sehingga pemeriksaan
tumor tidak dapat dilakukan. Sering setelah paracentesis baru diketahui adanya
tumor massa.
Diagnosa
Sering adanya keganasan baru diketahui
pada waktu operasi, atau setelah dilakukan pemeriksaan histologis. Kadang-
kadang dapat diperkirakan keganasan, terutama dengan palpasi. Misalnya kalau
ditemukan tumor masa di daerah ovarium yang keras, dengan gerakan terbatas.
Tumor solid yang jinak juga memberikan gejala- gejala sama, tetapi lebih jarang
terjadi. Tumor kistik yang jinak, trerasa lebih lembek, dan bentuknya lebih
halus. Sering pada tumor ganas ditemukan bagian yang kistik dan yang solid.
Kalau tumor demikian disertai acites kemungkinan besar satu tumor ganas. Pada
acites, difikirkan adanya penyakit- penyakit hepar, jantung, ginjal atau
peritonitis tuberculosa. Dengan pemeriksaan mikroskopis dari cairan ascites,
dapat ditemukan adanya sel- sel ganas. Adanya perdarahan setelah menopause,
harus diikuti dengan pemeriksaan yang lengkap. Kadang- kadang dengan
kuldoskopi, dapat dibedakan antara tumor jinak dari uterus atau tuba, dengan
neoplasma dari ovarium. Bila ragu2 sebaiknya dilakukan laparotomi percobaan.
Prognosa
Prognosa carcinoma ovari sangat jelek,
kecuali dari golongan dysontogynetic (tumor sel granulosa atau arrhenoblastoma).
Menurut Meiga, 5 years survival seluruhnya 15,5% dari golongan carcinoma yang
solid, hanya 9,7 %, sedang dari golongan kistik 21,9%. Munell dkk, menemukan
angka 5 years survival sebesar 27% tetapi setelah dikoreksi, angka ini menjadi
12% . Kent dan Mc. Kay mendapat angka yang lebih besar, yaitu 36,4%, tetapi
koleksi penderitanya sebagian besar terdiri dari jenis kistik.
Terapi
Pengobatan yang terbaik adalah
pembedahan, dan harus dilakukan sedini mungkin. Jenis operasinya adalah
panhysterektomi, dan salpingo-oophorektomi bilateral. Wealaupun sudah ada
metastase ke peritoneum, sebaiknya tumor induk diangkat kalau masih mungkin,
oleh karena ada kemungkinan dengan cara ini, penyebaran tumor dapat dihambat.
Beberapa sarjana percaya, bahwa dengan mengangkat sebagian dari omentum, dapat
dikurangi terjadinya lagi acites. Penyinaran setelah tindakan operasi,
memberikan hasil yang cukup baik. Cara baru untuk mencegah terjadinya lagi
acites, ialah dengan menempatkan radioactive colloidal gold atau phosphate, di
dalam rongga peritoneum. Obat- obatan chemoterapi baru yang sedang dicoba ialah : chrombucil, triethyl- enomalamine
(TEM) dan thio-TEPA. Rupa- rupanya efek chemoterapi lumayan, mungkin lebih baik
daripada penyinaran.
IV.
Tumor Berfaal atau Tumor Khusus dari Ovarium
Tumor
yang berasal dari gonad yang cacad, mungkin pada masa embrional, dan kadang-
kadang menunjukan aktivitas fungsionil.
Nama lain : tumor dysontogenik
Yang termasuk golongan
ini :
1.
Dysgerminoma
Umumnya tidak mempunyai
pengaruh endokrin, tetapi dianggap terjadi akibat kelainan perkembangan
embrionic, maka di masukan dalam golongan ini.
Frekuensi
Menirut
Moris & Scully 3-5% dari seluruh tumor ovarium yang maligna.
Histogenesis
Terjadi
dari sel yang berasal dari stadium perkembamngan gonaa yang belum
berdifernsiasi. Pada fase ini benih belum mempunyai sifat laki- laki atau
wanita. Tumor ini dianggap analog dengan tumor testis yang disebut seminoma
(Meyer). Teori ini disokong pula oleh kenyataan dimana pada beberapa kasus
dysgerminoma ditemukan dysgensi gonad, seperti pseudohermaphroditimus.
Patologi
Makroskopis
Umumnya solid, walaupun
kadang- kadang ada degenegari maligna. Ukuran berkisar antara beberapa cm,
sampai besar sekali sehingga mengisi seluruh cavum abdominalis. Kalau kecil kapselnya
keras. Kapsel ini sering tertimbun oleh infiltrasi. Penampang tumor berwarna
abu- abu kemerah- mearahan pada beberapa bagian tampak kekuning- kuningan dan
degenerasi haemorragis. Konsistensi lembek, tapi kadang- kadang kenyal seperti
karet. Umumnya bersifat unilateral.
Mikroskopis
Terdiri
dari sel- sel bulat besar atau ovoid dengan penyusunan yang khas dalam alveoli
yang dipisahkan oleh septum jaringan ikat yang berjalin dengan infiltrasi
limfosit yang khas. Inti dari sel epitel besar berwarna tua dengan gambaran
mitosis.
Keganasan
Walaupun
termasuk tumor ganas, jenis ini mempunyai banyak variasi pada tiap- tiap
inividu. Tidak dapat disamakan derajat keganasan dengan ca ovari primer. Kalau
tumor berkapsel baik, prognosa baik. Bila ada infiltrasi dan disretai penyebaran
kesekitarnya prognosa buruk.
Prognosa
jadi lebih buruk lagi bila :
a.
Tumor bilateral
b.
Kapselnya tidak intak
c.
Tumor pecah waktu operasi
d.
Disertai dengan elemen teratoam atau
trophoblast.
Bila kapsel masih intak dan hanya
ovarium yang dikenai, 90% dapat sembuh. Menurut Malkasian & Symonds, 5
years survival setelah operasi konservativ : 80,9% kalau terapi lebih extensif ,
angka naik jadi 87,1%
Gejala- gejala.
§
Merupakan tumor pada wanita muda =
carcinoma puellarum. Sering timbul pada anak-anak dan pada umur 20-30 tahun.
§
Teraba tumor masa di perut bawah
§
Neigus menemukan kasus yang disertai
reaksi A. Zondek yang positif.
Ini
berarti adanya elemen trophoblast.
Umumnya
dysgeminome tidak menujukan pengaruh hormonal (hormonal Inert)
-
Tidak
ada gangguan menstruasi.
Perlu
diingat bahwa tumor ini sering terjadi pada wanita yang menderita amenorrhoe
sebagai akibat defisiensi gonad.
-
Kadang- kadang disertai tanda
pseudohermaphrodit
-
Mungkin disertai ascites
Terapi
-
Operasi
Tetapi yang sukar ditentiukan
ialah berapa luas kita harus mengadakan operasi.
Yang
menjadi pegangan adalah sebagai berikut :
a. Bila
wanita masih muda, dengan tumor unilateral yang berkapsel baik, tindakannya
konservatif (oophorektomi).
b. Pada
wanita dimana fungsi menstruasi dan terutama fungsi reproduksi tidak
diperlukan, tindakan lebih radikal (hysterektomi totalis dan
salpingo-oophorektomi bilateralis)
c. Bila
sudah ada penyebaran lokal, tindakan operasi harus diikuti dengan radiasi.
Dysgemioma
sangat radiosensitif dan juga chemoterapi sangat berguna pada dysgermioma.
2.
Tumor sel granulosa theca
Kedua kelompok tumor
ini dibicarakan bersama- bersama karena dianggap mempunyai asal yang sama
Histogenesis.
Belum
begitu jelas. Disangka berasal dari siroma gonad yang
merupakan
jaringan induk dari sel granulosa dan theca.
a.
Tumor sel granulosa
Ukuran
berkisar dari beberapa mm sampai 30 pounds. Tumor yang
besar
sering disertai dengan ruangan kistik. Konsistensi solid,
berwarna
kekuning- kuningan.
Mikroskopis
:
diagnosa dibuat atas dasar sifat granulosa dari sel yang membentuknya dan atas
sifat pertumbuhan sel tersebut.
b.
Thecona
Kadang-
kadang menyerupai fibroma, disertai degenerasi kistik.
Ovarium
yang satunya sering menunjukan pertumbuhan sel stroma
yang
brlebihan (= ovarium difuse thecomatosia). Kadang- kadang
sel
granulosa dan sel theca mengalami transformasi menjadi sel
lutein
(folliculoma lipidique) yang memberi pengaruh progesteron.
Luteoma
kehamilan merupakan pembesaran ovarium yang biasanya
solid
terdiri dari sel eosinopil , polihedral, yang tidak terdapat pada
corpus
luteum grafiditatis, kadang- kadang bilateral. Tidak jelas
apakah
ini suatu neoplasma atau sebagai reaksi terhadap kehamilan
saja.
Gejala-
gejala
-
Frekuensi : 10% dari seluruh tumor maligna solid.
-
Dapat terjadi pada setiap umur : sebelum puber, masa reproduksi dan
setelah menopause.
-
Biasanya unilateral
-
Kalau besar perasaan berat.
-
Hyperoestrogenisme
-
Kalau terjadi pada masa reproduksi
gejala kliniknya tidak begitu mencolokseperti pada masa pubertas atau
postmenopause dimana pengaruh oestrogen sedikit atau tidak ada.
Tidak ada pengaruh terhadap tanda kelamin.
Gannguan menstruasi bisa
hypermenore, amenorrhoe, hypermenorhoe. Kalau terjadi pada anak kecil timbul
gejala- gejala pubertas praecox, misalnya menstruasi, tanda- tanda kelamin
sekunder dan hypertropi uterus. Dengan diangkatnya tumor, gejala- gejala ini
segera hilang. Menstruasi praecox biasanya anovulatoir. Pada masa reproduksi
dapat terjadi perdarahan fungsionil. Post menopause dapat menyebabkan
kembalinya perdarahan yang menyerupai menstruasi, gambaran sitologi yang
disebabkan oesterogen dan hypertrofi dari uterus. Tanda ada pengaruh terhadap
tanda kelami sekunder, mungkin karena ambang yang meninggi atau sudah
tidak rentan lagi. Bila tumor diangkat ,
menstruasi akan berhenti dan wanita seolah- olah masuk dalam stadium menopause
yang kedua.
Keganasan
Menurut
Busby & Anderson frekuensi keganasan ± 25%. Tumor
ini tergolong malignitas rendah, dengan 5 years survival ± 75%. Menurut Flick dan Banfield, tumor sel granulosa adalah 3x lebih ganas dari thecoma.
Kadang- kadang timbul kembali
setelah 20 tahun.
Hubungan antara Ca Endometrial dengan
Feminizing Tumor.
Diperkirankan
bahwa 15-25 % dari wanita pasca menopause dengan
feminizing
tumor kemudian mengalami ca endometrial. Thecomamdianggap mempunyai sifat
carcinogenic yang lebi besar dari sel tumor granulosa.
Terapi
Operasi
Luasnya
operasi tergantung pada umur, perlu tidaknya fungsi reproduksi dan luasnya
penyebaran
Tumor
ovarium dengan pengaruh masculinisasi
Jenis
ini lebih sering terjadi, frekuensinya kurang lebih 1/10 dari feminizing group.
1.
Arrhenoblastoma
Hystogenesis
Perkembangan
ovarium dan testes, mula- mulanya identik. Pada
perkembangan
kemudian, mungkin ada elemn- elemen yang
mempunyai potensi untuk
berdiferensiasi ke arah laki- laki tertinggal di
bagian
medula dari ovarium. Dari bagian ini kemudian tumbuh
tumor
yang dapat membentuk hormon laki- laki dengan efek yang
jelas
terhadap tanda sex dari wanita.
Patologi
Makroskopis
Ukuran dapat mencapai 28 pound. Biasanya
ukuran sedang dan
unilateral. Kalau kecil solid, kalau besar
sering ada keganasan
kistik. Warna dan konsistensi tergantung
pada struktur histologis.
Mikroskopis
Terdapat
bermacam-macam variasi. Kadang ditemukan jenis yang
berdiferensiasi
yang menyerupai adenoma testikuler. Ada juga yang
tidak
berdiferensiasi yang hampir menyerupai sarcoma. Juga
ditemukan
type intermediate.
Gejala
Tumor
ini sering ditemukan pada wnita- wanita muda, terutama
antara
20- 30 tahun. Baru- baru ini ditemukan arreonoblastoma
pada
bayi umur 3 bulan.
Gambaran
kliniknya mempunyai 2 fase:
1.
Definisasi, dimana sifat kewanitaan yang
khas berkurang lemah subcutan.
2.
Masculinisasi, dimana terjadi penabahan
sifat- sifat laki seperti hypertropi clitoris, hirsutisme dan suara jadi besar.
Gejala yang pertama
diketahui penderita ialah amenorrhoe yang dapat terjadi sekoyong- koyong.
Kemudian diikuti dengan regresi dari mamae dan perubahan bentuk badan.
Perubahan bentuk badan tidak begitu jelas, kadang- kadang tidak diketahui oleh
penderita sendiri, sampai terjadinya hirsutisme. Perubahan suara sering
disangkal sebagai pilek- pilek, suara menjadi bariton, lebih besar. Hal ini
disebabkan karena pita suara menjadi lebih besar. Hal ini disebabkan karena
pita suara menjadi lebih panjang. Pada kasus- kasis tertentu disertai pula
pertumbuhan tulang rawan larynk dan pembentukan “Adam apple”. Hypertropi
clitoris mempunyai fariasi yang berbeda- beda. Perubahan hormonal tidak khas.
Tidak semua kasus menujukan kenaikan hormon 17- ketosteroid seperti pada tumor
adrenal.
Pengaruh
dari pengangkatan tumor terhadap gejala- gejala.
Setelah
tumor diangkat, akan terjadi pengangguran dari gejala-gejala masculinisasi,
walaupun pengurangan ini tidak sempurna. Bukti pertama kembalinya sifat
kewanitaan ialah terjadinya haid. Tanda- tanda masculinasi hilangnya lebih
lambat dan sering tidak lengkap . misalnya, hirsutisme dan pembesaran
clitoris mungkin tetap ada sampai 10 thn setelah operasi.
Terapi :
Operasi
Pada
wanita muda tindakan operasi perlu dapat konserpatif. Pada wanita tua kalau
perlu dilanjutkan dengan radiasi.
1.
Gynandroblasma
Nama ini dipergunakan
untuk suatu jenis tumor ovarium yang jarang terjadi, dimana gambaran
histologisnya menunjukan komponen ca sel granulosa dan arrhenoblastoma.
Biasanya yang lebih dominan ialah efek masculinisasi.
2.
Tumor adrenal dari ovarium.
Yang penting pada
golongan ini ialah bahwa gambaran kliniknya hampir menyerupai arrenoblasmtoma.
Tumor ini sangat jarang dan dibentuk oleh jaringan yang menyerupai cortex
adrenal.
3.
Tumor ini hilus dengan sifat virilisasi.
Karena tumor ini
menunjukan efek masculinisasi, disangka bahwa sel hilus itu homolog dengan sel
interstinal atau sel Leydig dari testis. Ukuran tumor ini selalu kecil (15 cm),
unilateral, jinak dan virilizing. Tumor ini memproduksi oesterogen dan
androgen.
4.
Tumor dengan matrix yang berfungsi.
Akhir- akhir ini masih
banyak tumor ovarium, yang secara morvologis tidak serupa tumor dengan aktivitas
endokri, taoi ternyata mempunyai aktivitas hormonal juga.
Agaknya sel stroma ovari dapat
berubah menjadi semacam sel yang menghasilkan steroid seperti theca atau sel
Leydug: rupanya sebagai akibat dari perangsangan oleh tumor yang berdekatan.
Banyak tumor yang disangka inert seperti tmor benner, Kukenberg dan lain- lain,
dapat memberikan pengaruhfeminisasi. Juga ditemukan tumor- tumor yang
memberikan efek progestation.
5.
Tumor stroma gonad.
Kriteria untuk diagnosa
tumor fungsionil adalah berdasarkan pengaruh endokrinya, dan bukan bentuk
morfologinya.